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先端生殖医療と生命の倫理


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　割球生検

２０１１年８月号で、ベルギーにおける「受精卵の着床前診断」について書いたことがあります。専門的で縁のないことと感じたかもしれませんが、昨年夏、日本のマスコミでも、取り上げられました。神戸の産婦人科医が、同様の手法を不妊治療として用いていることが発覚したのですが、日本産科婦人科学会は、これを指針に違反する、許容できないとしたのです。

問題となっているのは、受精卵から、いくつかの細胞を採取して、その染色体を調べ、正常な受精卵だけを選んで母体に戻すという先端生殖医療です。この方法だと、染色体異常を排除できるので、着床・出産率も高められるというのです。従来は、胎児としてお腹に宿ってから、羊水検査などの出生前検査をし、その結果で中絶を検討してきたわけですが、着床前診断なら、肉体的・精神的負担も軽減されるというわけです。高齢出産や少子化などの今日的課題を解決するかもしれないこの手法が、単純に歓迎されないのは、日本社会がタブー視して、議論も法整備もしないまま放置してきた、「生命の選別」や「医の倫理」にかかわる多くの課題を内包しているからです。

まず、染色体や遺伝子にどういう異常があれば、ヒトの命を処分してよいのかという基本です。ナチス政策が拠り所とした「優生学」が否定されて久しい今日ですが、たとえば、受精卵や胎児がダウン症だ判れば、処分してよいのでしょうか。日本では、胎児の理由よる中絶は、堕胎罪という刑法上の罪に問われるはずですが、現実には、「経済的理由」として手続きされ、多くの命が捨て去られています。検査方法以前の問題として、生まれる命と親の立場に立った、建前ではなく本音の議論が必要です。正解のないこの難しい課題を「パンドラの箱」に封印せず、現実に即した基準作りに挑んでいる国は、世界にはたくさんあるのです。

さらに、着床前診断という最先端技術を用いれば、男女の産み分けはもちろん、遺伝的・身体的に望ましい特性で受精卵を選り分けることも可能になります。たとえば、重篤な遺伝病を持つ子どもを救うために、遺伝的に適合する受精卵を選んで作られる子どもを「救世主ベビー」と言います。厳しい条件を設けて、これを是とし実施している国は、ベルギーだけではありません。審査もなく暴走させれば、いつかは「二重瞼でスタイルの良い女の子」「長身で頭のいい男の子」を選んで作るなどということがまかり通ってしまう日が来るかもしれないのです。

三つ目の課題は、これほどの先端医療を、個人病院や小規模ラボに任せておいてよいのかという、認可・監督体制の必要性でしょう。中途半端な技術や体制では、検査中に受精卵を傷つけたり、保存や輸送中にトラブルを起こしたり、個人情報の管理が杜撰になったり等も起こりえます。私が書いたベルギーの大学病院付属「生殖医療センター」では、２０年の実績を持ち、年間４５００件行う体外受精のうち５５０件以上で着床前診断も同時に実施。管轄の厚生省第一総局（臓器、受精卵、生命倫理担当）から、厳しい審査の末に認可され、検査官の立ち入りも頻繁にあるといいます。

最後に指摘したいのは、公平性です。ベルギーでは、法律に照らし合わせて必要と判断されれば、高額な不妊治療も、着床前診断も保険の対象となります。先端医療が、一部の富裕層だけのもので、本当に必要な人に届かないのは残念でなりません。ベルギーに生き、自らも不妊に苦しみ、今も障害児を育てる一人の日本人女性からのメッセージとして。



ブリュッセル自由大学蘭語校
「生殖医療センター」代表、
ヘルマン・トゥルネイ教授
に話を聞いた。









＜婦人通信　2013年4月号掲載＞

がん啓蒙と絆造りのために

　　6月始めの珍しく快晴の土曜日。自宅近くで催されたイベント「リレー・フォー・ライフ（Relay for Life）」に参加しました。これは、リレー形式で二十四時間、供に歩いたり・走ったりしながら、がん患者や既往者、その家族、友人、医療関係者、市民の連帯感を培い、寄付を募るというイベントです。

　　1985年アメリカ・ワシントン州シアトル郊外で一人の医師によって始められた同イベントは、今では毎年、世界各地の数千箇所で開催されています。日本でも、日本対がん協会が中心となり、2006年、つくばで開催されて以来、全国展開され。公式サイトによれば、2012年の開催予定地は約40ヵ所にも昇ります。ベルギーも、昨年20ヵ国目としてスタートし、二年目の今年は6ヵ所で実施。友人が実行委員を勤めるので、私も駆り出されることになったのです。



　　古くからの読者の方はご記憶にあると思いますが、私は2004年・2008年と、二度も乳がんを経験した筋金入りの「キャンサー・サバイバー（がん既往者）」。初回はもちろん、二度目ですら、治療中の苦しさ、告知から今に至る精神的負荷は、言葉では表せないものです。闘病中も、社会復帰過程も、仕事や同僚との兼ね合い、家族や友人知人との人間関係など、なかなか一筋縄には行きません。四十歳以上の三人に一人はがん既往者というご時世。今は健康な人でも、他人事とは言えません。
　　私自身がどうやって、がんの窮地を切り抜けてきたかと思い返せば、現地の患者会（フランス語）、英語で生活する患者の会、ネットでつながる日本の患者グループに入り、実質的な情報交換や精神的援助に支えられました。そこで、恩返しのつもりで、ここでがん告知を受けた外国人（主に日本人や英語話者）のために、医療関係者とのコミュニケーションや精神的ケアをボランティアしています。ベルギーに滞在する外国人の多くは、国語である仏語や蘭語での意思疎通が難しく、また、医療機関や名医の情報などは、言葉以上に、地元ネットワークが必須だからです。

　　昨年、友人を介してＳＯＳしてきたナヒード（仮名）は、パキスタン国籍のインテリ・イスラム教徒。髄様癌という日本人に多い乳がんを発病し、ひどく動揺していました。それもそのはず、彼女の父方の祖母は日本人。一九三〇年代初めに、絹織物商人として関西で成功したインド人と結婚し、神戸から、上海、インド、更にパキスタンへ渡ったので、ナヒードは四分の一、日本の血筋を引いているのです。

　　今年五月、私のブログを見たといって、突然連絡をとってきた爛爛ちゃん（仮名）は、日本留学中に出遭った日本人男性と結婚して駐在員の妻として滞在する28歳のかわいらしい台湾女性。イマドキの若い女性とは思えぬ美しい日本語を操ります。彼女は、2年も前、指に触れるしこりを医師に相談したところ、「まだ若すぎる。良性だ。」として取り合ってもらえなかったと言うのです。

　　この日集まった寄付金はなんと7万ユーロ（約700万円）。地元ベルギーのがん研究センターに寄付されます。私たちサバイバーは、綺麗な紫色のサバイバーＴシャツをいただき、まるで王様か女王様のようにちやほやされて気分は上々。一年間の厳しい闘病を終えたばかりのナヒードとは喜びの涙で抱きあい、15才にして白血病と戦った美しいスイス人女子大生フローレンス（仮名）とともに、ヒロインとして24時間リレーのスタートを誇らしく歩いたのでした。今、世界のどこかで闘病中の仲間に心の底からエールを送りながら。

ヒロインのサバイバー、わがチームの仲間とともに



リレー・フォー・ライフのサイト
日本http://relayforlife.jp/

ベルギーhttp://www.relayforlife.be/

アメリカの本部http://www.relayforlife.org/　

人生の終わりに

１０月最初の土曜早朝。珍しく電話の音で起こされました。日本の父がこの夏とうとう動けなくなり、介護ホームに入ってしまったので、深夜や早朝の電話には一瞬ひやりとさせられます。ところが驚いたことに、倒れたのは義母。老人向けのエアロビクスやパソコン教室に、自ら運転して嬉々として通っていた、おしゃれで若々しい７７歳。

命は取りとめたものの、脳内出血で危篤。一時は心臓も停止したとか。集中治療室で家族の前に現れた彼女は、人工呼吸装置で生かされている物言わぬ痛々しい姿でした。医師は、ＭＲＩの結果を元に、意識が戻ることは絶望的で、身体機能はほぼ全面的に麻痺しているはずなので、安楽死や尊厳死の登録がないか知りたいと親族に伝えました。

ベルギーは世界でも珍しい安楽死が合法化されている国です（２００８年１２月号、２００９年１月号参照）。カトリック国のベルギーが、オランダ（プロテスタント）に続き、安楽死の合法化に踏み切ったのは、２００２年のこと。その後十年近くが経過し、老若男女問わず、臓器の積極的提供と供に、安楽死登録の話題は日常的に聞かれるようになり、厳しい容態に陥った親族や友人が安楽死で他界したとの話もそう珍しくなくなりました。
そんな社会背景であっても、義母は何の手続きもしていなかったので、親族は突然、激しい精神的葛藤のドラマを繰り広げることになりました。

すでに心臓バイパス手術を二度も受け、自分が先に逝くとばかり信じ込んでいた義父は、敬虔なカトリック教徒でもあり、延命装置の取り外しを「殺人行為」と感じて決断することができず、嘆き、うろたえています。五十代に指しかかろうという娘や息子達は、哀れな母を少しでも早く解放して逝かせてあげたいと考える合理派と、「母との決別」を受け入れられない感情派に分かれ、混乱し打ちひしがれて結論を先送りにします。

そうこうするうちに数日後、義母が突然目を開け、こちらの呼びかけに、右手をわずかに握り返して反応するようになったのです。その後、義母は、医師の当初の診断を裏切るように、少しずつ回復し、一週間後の今日、わずかに微笑むまでになりました。科学では説明のつかない生命の神秘がまさに目の前で起こっているのです。

親族の葛藤は更に複雑化しています。家族を何とか認識し、弱々しくも反応することのできる義母。彼女には確実に意識があります。ただ、７７歳でほぼ全身麻痺状態となった彼女に、回復の希望があるかは誰の眼にも明らかです。

皆から愛された義母の闊達な魂を、哀れな肉体の中に引き止めておくべきなのでしょうか。それとも、壊れてしまった肉体から開放し、帰天できるようにしてあげるべきなのでしょうか。キリスト教徒ならずとも、「その時を決めるのは我々人間ではない。」と言うでしょう。でも、科学の力で、自然に任せれば旅立っていた多くの魂を機能不全な身体の中に閉じ込められるようになってしまったのです。
日本の父は、いよいよ人の識別も難しくなりつつあると母が嘆くようになりました。年末に帰省しても、もはや私や娘を判ってはくれないのかもしれません。

７０を過ぎた頃から、尊厳死に登録し、「ピンピンコロリ」を夢見て『老い支度』という手帳に、遺影にしてほしい自分の写真などを貼り付けて着々とその日の準備をしてきた父。私の知っていたあの几帳面で行動的な父の魂は、もうとっくに、父の身体から去って逝ってしまっているかのように見えます。
この原稿が掲載される頃、義母や父はどうしていることでしょう。

婦人通信　２０１１年１２月号掲載

＊孫達からCOCOの愛称で愛された義母は、１１月２日帰天しました。孫達に囲まれて、手製のワッフルを焼く義母の写真は、義母らしいと義父かたとても喜ばれたものです。彼女のありし日を偲んで。

受精卵の着床前診断

皆さんは、「受精卵診断」または「着床前診断」についてご存知でしょうか。

私は、子供が障害児であるため、多くの障害児とその親御さんに出遭ってきました。こうした障害の中には、遺伝子あるいは染色体異常に起因するとわかっているものも少なくありません。健康な赤ちゃんを授かりたいというのは誰もが願うことですが、身の回りに障害や病気を持つ人がいれば、できることならこうした疾患や障害を回避したいとより切実に考えるのは理解できることです。

これらの問題を未然に防ぐ方法としては、羊水検査など妊娠早期の出生検査があります。高齢出産が増えている今日、それに伴ってリスクの高まるダウン症（染色体異常）の検査方法として、一般にも知られるようになりました。検査自体は比較的容易ですが、その結果によっては、宿った命を人工妊娠中絶によって自ら絶つという選択を迫られることになるので、相談された場合は、検査を受ける前に、悪い結果が出た場合どうするのかを予め十分に検討し、意志決定をしてから検査に臨むことをお奨めしています。結果が出てから、子供を堕すかどうか決めることで苦しむ方をたくさん見てきたからです。また、人工妊娠中絶は、倫理的・宗教的議論は別としても、精神的・肉体的浸襲は大きく、安易に考えられるべきではないと思うのです。

1980年代から、体外授精の技術が飛躍的に進歩し、90年代に入ってからは、受精卵が子宮に着床する前、すなわち母体内で妊娠が成立する前に受精卵の遺伝子や染色体を検査することが可能になってきました。この方法では、問題の見つかった受精卵を前もって避けるだけなので、親の精神的・肉体的負担を著しく軽減できることになります。

しかし、出生前診断であれ、着床前診断であれ、「優良血統だの保存」という立場に立った生命の取捨選択・選民思想などの生命倫理上の疑問は残ります。また、検査後の受精卵に異常を来たし二次障害をもたらしはしないのか、検査精度は高いのか、そしてこのためにかかる膨大な医療費負担はどうなるのか、など課題は少なくありません。

ところで、これまでも、ベルギーは医療技術適用の分野では、リベラルであることを何度かご紹介してきましたが、この受精卵の着床前診断も、遺伝性の疾患や障害があるケースでは、すでに広く適用されており実績をあげています。医療倫理の観点から保守的な立場をとるドイツ、オーストリア、スイス、イタリーなどでは、技術はあっても法律で禁止したり厳しく規制したりしていますが、ベルギーでの実施は九三年と早く、今では、豊富な経験と整備されたインフラによって、遺伝子や染色体異常を抱える多くの家族や夫婦を世界中から迎えています。

こうしたご夫婦の通訳として初回の受診に同席する機会がありました。彼らは、遺伝性の極めて希で重篤な血液疾患によって幼いお嬢さんを亡くされたばかりでした。次の子供が欲しいが、同じ疾患を持つ確率は二25％。手順は『血液を採取しての特殊な遺伝子検査の後、不妊治療の標準プロセスを踏んで、卵を採取し、細胞内精子注入法により顕微受精を実施。四つに細胞分裂した時点で、その細胞の一つを取り出して、特定の遺伝子を調べ、問題のない受精卵で妊娠を試みる。余剰分があれば凍結して、再トライアルまたは、次の子供を持つ可能性につなげる。』というものです。

希望者は多く、待機は約14ヶ月。保険が利かない外国人の場合の費用は10000ユーロを超えます。それでも現代の生殖医学と遺伝子研究の成果が、このように実用化されて多くの人々に希望を与えていること、そして医療倫理の厳しさを改めて考えさせられたのでした。


着床前診断のための細胞分離の瞬間
http://www.brusselsivf.be/genetic-diagnosis-embryo









婦人通信　2011年8月号掲載

がん患者女性に優しい医療

40歳以上の三人に一人が「がん既往者」という時代がもうじき来るそうです。早く見つけて適切な治療を受ければ、がんはもはや必ずしも直接死につながる病ではない。私はベルギーで二度に渡って乳癌を早期発見してもらい、全摘・同時再建手術を経て、元気に生き延びている「がんサバイバー」の一人です。（本誌2009年２月号、３月号で詳細）

私が入っている乳がん患者グループの中には、20代、30代で発病し、失意のどん底にいながらも、治療を終えて回復したら、将来結婚したい、子どもを持ちたいという夢を持って、がんと闘っている人がたくさんいます。今日では、優れた抗がん剤が次々に開発され、がんの多くは克服できるようになりましたが、抗がん剤治療は卵巣細胞に副作用を生じ、不妊になる可能性が高いということはあまり知られていません。すでにパートナーがいる女性ならば、抗がん剤治療に入る前に成熟した自分の卵子を採取し、受精卵を作って凍結するという方法で回復後に夢をつなぐことができます。これだけでも、今日の医療・生殖技術に感心させられていました。

先日、ベルギーのルーヴァン・カトリック大学聖ルカ病院　婦人科医長ジャック・ドネ教授の講演会を聞くまで、がんサバイバーである私ですら、それ以上の問題や可能性について考えてもみなかったのです。

がんに罹ったのが初潮前の少女や、まだパートナーのいない若い女性の場合、前述の方法はとれず、道は閉ざされていました。初潮前では成熟卵を採取することもできず、また、卵子のまま凍結しても妊娠率が極めて低いからです。世界中で、こうした少女や若い女性たちにも将来の妊娠を期待できる研究がなされてきました。

２００５年、ジャック・ドネ教授とそのチームのもとで、タマラちゃんという女の子が生まれ、世界中のメディアで報道されました。タマラちゃんのお母さんは、10代後半でがんを発病。ドネ教授らに勧められ、抗がん剤治療に入る前に、自らの卵巣細胞のほんの一部を採取して凍結し、将来この細胞を自分の卵巣に移植することによって機能を再活性させ、自力で排卵・妊娠するという夢にチャレンジしたのです。



この方法は世界各地で試されていましたが、最初に成功させたのがドネ教授とそのチームであり、生まれたのがタマラちゃんだったのです。その後、このお母さんは二人目の赤ちゃんを産み、ベルギーでは以来13人の元気な赤ちゃんが、卵巣細胞の自己移植という方法で、生まれているのだそうです。



この方法はすでに臨床実験から保険適用の実用段階に入り、ベルギー中の病院の医師は、がんにかかった少女や若い女性たち、そしてその親御さんに、抗がん剤治療に入る前に、こういう方法があると説明し推奨しているのだそうです。最年少では、ご両親の希望で2ヶ月の女の赤ちゃんにもこの方法がとられたとか。

治療完了までに数年、その後少女が成熟し、いよいよ子どもが欲しいという時までに更に数年以上。結果が出るまでには長い年月を要するので、担当医や居住地が変わってしまうことも必然。そのため、今後の課題は、凍結卵巣細胞の間違えのないトレーサビリティー、確実な長期超低温冷凍保存（―196℃）などの技術的・倫理的な問題なのだそうです。

若くして抗がん治療が必要となっても、乳癌で乳房を失っても、標準保険治療で、女性らしさを保てるよう乳房再建し、子どもを持つ将来の夢を残そうとする――「がん患者女性に優しい医療」がここにはあると感じるのです。

(婦人通信　2010年10月号掲載）

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「安楽死」を考える　後編

日本では、脳死判定による臓器移植についても今だはっきりした立場をとることが保留され、まして「安楽死」を公然と語ることは未だにタブー視されているのではないかと思います。私が日本尊厳死協会のリビング・ウィル（注１）に賛同する登録を行ったのは、確か初めてのアメリカ留学から帰国したばかりの1980年代前半、まだ二十歳そこそこの頃であったと思いますが、家族のものにぎょっとされたものでした。リビング・ウィルとは、「自分が病によって正しい判断ができなくなった場合に備えて、延命治療に関する要望などの意思を表示した書面」のことです。協会では、リビング・ウィルという考え方を国民や医療関係者に広く認知させる運動を繰り広げてきたようで、いよいよ後期高齢者の域に達した両親がごく最近自分達も遂に登録したと言うので、活動は普及しているのだなと感じました。しかし、これは法的効力をもたないので、医療関係者が患者からのリビング・ウィル提示に応えて、患者の死を迎えさせた場合、もし遺族などから訴えられれば、医療関係者を法律的に守る術にはならず、彼らは刑法上の罪に問われることになります。それでも、同協会が行った最近家族を亡くした会員へのアンケートによれば、ほとんどの場合、医師らは患者が提示したリビング・ウィルを尊重してくれたと答えたとのことです。つまり、現実には、少なくとも消極的な安楽死は、医師らの個人的判断にゆだねられたままで、かなり一般的に行われている、ということではないでしょうか。法による免責の枠組みもなく、悪用を防ぐためのきちんとした仕組みも整備されないまま。私の最初の夫（日本人）は、喘息の重積発作から救急車の中で心停止し、約1時間後に救急病院での蘇生によって心臓は鼓動しはじめたのですが、自発呼吸はなく、意識が戻ることはないとの判断でした。錯乱状態にあり、どのような説明を受けたか記憶にはありませんが、生命維持装置をはずした医師と知らされていた私は、今考えれば、消極的安楽死を受け入れたといえるのでしょう。

ベルギーやオランダで、「安楽死」が合法化された背景には、人口の高齢化が日本よりずっと早くに進行したヨーロッパにおいて、安楽死という選択が、合法化されているかいないかに関わらず、すでに広範囲で行われてきていたという事実があります。ガイドラインは長年存在し、これに沿って安楽死を実行した医師が告発されることは事実上なくなっていたのです。フランスでも（注２）、昨年3月には、医療関係者2000名以上が「私は安楽死に手を貸しました」として実名署名するなどさかんな議論や運動が繰り広げられています。安楽死が現実であることをアピールし、医療の現場にいるものを法的に守る必要があると訴えているのです。

私の回りでも、高齢で回復の見込みなく、心身ともに苦痛が著しい容態になったので安楽死を選んだというような話がよく聞こえてきます。「安楽死」という言葉に、私がぎょっとしても、回りのベルギー人は特に動揺することもなく、「そういう状況に置かれれば、私も家族に必要以上の負担はかけたくないもの、同じ選択をすると思うわ」と遺族に同情するのです。このような状況に置かれることは、自分の家族にも自分にもいつ訪れてもおかしくないこととして、いつまでも態度保留にはできない、難しくともしなければいけない決断として世間一般が受け入れているのだと思います。安楽死を望む人々の動機は、自分が苦しみから早く逃れたいためというよりも、看護する家族や近しい人々の精神的負担を終わらせ、新たな明るい人生を歩み始めて欲しいという残る者への配慮が大きいと私は考えるのです。

利己的理由に依拠する死の選択でなければ、倫理的・宗教的にも心の整理をつけやすいものです。そして、夫婦や親子、兄弟の間ですら、個人の自己決定権が徹底的に尊重される社会的土壌—その上での徹底的な議論、英知を尽くした上での毅然とした国民の決定が合法化を可能にしたのでしょう。

～～～

注１：日本尊厳死協会　http://www.songenshi-kyokai.com/

注２：延命医療の停止については2005年に合法化

＜婦人通信　２００９年１月号掲載＞


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「安楽死」を考える　前編

それにしても、ベルギーは不思議な国です。かつては世界の交易の中心として富と文化が集中し、今ではEUの首都が置かれているというのに、自己主張しないおとなしいヨーロッパの小国。一方、人権や医療などで驚くほど先進的な考えを持ちあわせて淡々と実行していることは、これまでもたびたび述べてきました。今回は、ひとつの例として「安楽死」というやや重いテーマを取り上げてみたいと思います。

今年8月、フランスで、難病で耐え難い苦痛にさいなまれてきた青年男性が、サルコジ大統領に安楽死の合法化を求めて直訴し、否定的な返事を受けた後、間もなく自殺したとのニュースがありました。フランスでは、今年3月にも回復の見込みのない難病の激痛に苦しむ女性による安楽死を求める訴訟の判決で、この女性の訴えが棄却されています。この女性は、その後、控訴せず、安楽死が合法化されているベルギーやオランダの医師に相談することにしたと伝えられました。そうです、ベルギーは2002年、オランダに続き、「安楽死」を合法化させた世界でたった２つの国のひとつなのです(注１） 。キリスト教では、自殺は厳しく禁じられています。国民の90％以上がキリスト教徒（カトリック）であるベルギーで、安楽死が合法化されたのです。

オランダとベルギーは隣国で、ベルギーの首都ブリュッセルからオランダ国境を越えて最初の都市までは1.5時間ほど。オランダはキリスト教でもプロテスタントが優勢で、様々なことにリベラルで個人主義が徹底し、物事にはっきり白黒をつけたがるお国柄で知られています。しかし、この二国間には、医療の面では、実は大きな違いがあります。医師や病床の不足が問題となっているオランダに比べ、ベルギーでは過剰気味なのです。妊娠中絶がオランダでいち早く合法化された時、ベルギーでは医師も病床も余っているというのに、ベルギー人がオランダへ出かけて大金を払って中絶処置を受けざるをえないという不合理が生じました。そこで、カトリック優勢であるにもかかわらず、ベルギーでも妊娠中絶が合法化されざるを得なかったのです。安楽死が合法化された背景にも、同じような事情があることは否定できないでしょう。上記のフランス人女性のケースでもわかるように、安楽死が合法化されていないフランスやドイツでは、隣接するベルギーやオランダに相談を持ち込むことは比較的容易にできるのです。ヨーロッパは陸続き、人の移動の自由が保障されているのですから。

それでは、ベルギーで合法化されている安楽死とはどのようなものなのでしょうか。医学的に見て回復の見込みがなく、精神的・肉体的に絶え間なく苦しむ状況にあることを医師が確認し、患者本人の安楽死の希望が所定の手続きに従って書面で提出されていれば、医師がこれに応えて安楽死を実行しても刑法上の罪に問われないというものです（注２）。　認められているのは、自由意志による安楽死、つまり、医師が致死薬を投与する方法で、自殺幇助は含まれていません。この方法により実行されたケースは年に約400ケース（人口は約1千万人）。昨年は、ベルギーの代表的な作家ユーゴ・クラウスが今年3月に安楽死を遂げたことも話題になりました

本人以外の思惑でこの制度が悪用されないためのしっかりした枠組みが施されていなければ、安楽死の合法化は犯罪を擁護しかねず、危険なものとなりかねません。また、安楽死の意思登録にしても、他人に影響されて衝動的に決意することもあれば、いくら熟考した上での書面化であっても、何年かたって状況が変化すれば、また臨終に至った時、心変わりすることも十分にありえます。こうした状況を網羅的に考慮した極めて慎重な制度化がなされているのです。

実は、私は5年ぶりに反対側の乳癌が見つかり、11月中旬より手術・闘病に入ることになりました。今回もごく初期の発見で、この癌が理由で逝くことはないと思いますが、どんなに万全を尽くしても、手術にはいつでも危険が伴うことも覚悟せねばなりません。この機会にと思い立ち、区役所に出向き、臓器移植と安楽死希望の届出を済ませてきたところです。

～～～

注１： 州法レベルではアメリカのオレゴン州、ニューヨーク州でも成立。フランスでも、延命措置を止める消極的安楽死は合法化されている。

注２：　オランダでは、安楽死は刑法犯罪ではないと刑法改正

（婦人通信　2008年12月号掲載）


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乳癌、再び　その２

先月、欧米では乳癌による死亡率が近年著しく減少しているというのに、日本では罹患率・死亡率ともに増え続けていることに触れ、その理由として、早期発見インフラの未熟さをあげました。ここでもう少し、治療法検討における主観性について考えてみたいと思います。

日本のホームページやサポートグループの体験談からも、私のような微小石灰化段階で発見されたケースを散見しましたが、「早期なので経過観察とした」とか、「部分摘出で石灰化部分を取り除き、以降無治療とした」というような説明がされていました。そこには、厳密な病理検査の結果、客観的な尺度にそって治療方針決定に至ったという説明を見つけることはできませんでした。経過観察し、非浸潤癌が浸潤癌化し、腫瘍になるのを待ってから治療するというのでしょうか（注１））。転移が懸念され、五年後生存率が現実味を帯びてから。

「医学のレベル」とは別物の「医療の質」について、私はこれまでも何度かこの寄稿の中で触れています。私はベルギーに来て以来何度となく入院・手術・治療という経験を繰り返していますが、今回も含めて、医療の質の軍配はやはりベルギーにあがると感じます。

病室は一般が２人部屋。入院補填保険に入っていれば、一人部屋でも経済的負担はほとんどありません。入院が必要な状況なら、他人を気遣う体力も気力もなくて当然。ただでさえ、惨めさの絶頂にある中、カーテンひとつで仕切られる哀れさは耐え難いものです。文字通り『裸の尊厳』のためにも個室は「医療の質」の出発点のように思います。

私の病院では、患部に装着したドレーンからのうっ血やリンパ液の排出量が規定値以下になるまでの入院で、結果的に私は十日間となりました。日本の大学病院で目にするような「教授以下医師団の回診」儀式はない代わりに、執刀医師団の誰かが入れ替わり立ち代り声をかけに来てくれます。キネジセラピストや、専門のサイコロジストが毎日のように現れ、面会時間も院内の散歩もほぼ自由。宗教別の祈りの案内があり、本や食べ物の移動販売があり、午後には赤十字のボランティアがコーヒーや紅茶を配ってくれます。数日後、寝巻きを脱ぎ捨てて普段着に着替えた私は、痛みと多少の不自由をがまんすれば、好きな音楽をかけ、携帯電話・ネットアクセスも自在、上げ膳据え膳、掃除、ベッドメーキング、その上なんと『医療サービス』付きの仮住まいに大満足。ホテルに缶詰になるよりはるかに快適と冗談めかしたほどでした。

・・・それでも乳癌患者の悲哀は癒されにくいのです。乳癌は、皮膚癌と同様、肋骨の外側で隣接する臓器がないため、取り除いてしまえば済む、扱いやすい癌と言われます。「どうせ癌になるなら乳癌でよかったね」、「早期発見で切り取ってしまえばいいのだからよかったね」と慰めてくださる方がたくさんいます。でも、乳がんは、女性の女性たるゆえんにあまりに根本的に関わりすぎていて、患者の心の葛藤、悲しみは計り知れないのです。少しとっぴですが　次のような例を出せば解りやすいかもしれません。殿方ののシンボルに癌が発見されたとします。「切り捨てればすむのだから、よかったですね」と元気づけることができるでしょうか。

お世辞にも美しいとは言えなかったけれど、今日まで共に生きてきた私の大切な身体の一部が切り落とされて私より先に葬られ、残った私は人造的なバービー人形のような身体となって生き続けます。患者の気持ちを慮るとき、できる限り温存手術で済ませたり、治療を遅らせたりする方が、「患者にとって優しい医療」なのかもしれない、とふと思いながら、それでも、私はこの国の医療に感謝し、今日も生き続けているのです。


（注） もちろん、非浸潤癌のうち、時間が経過しても浸潤癌として腫瘍を形成しないもの、そこに至るまでかなりの時間を要する悪性度の低いものもあり、その見極めは必要であろう。


自宅に通って来てくれるキネのヴァース氏。腕や肩の機能回復、神経系の痛みの緩和、傷跡を目立たなくするためのマッサージを週三回、計十八回処方されている。日本には、こういう施療をするキネはいないのよ、というと、「日本の患者さんはどうやって回復するの？」と驚いた。

（婦人通信　2009年3月号掲載）


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　乳癌、再び　その①

私は今から五年前の一月、右乳房に乳癌が発覚し全摘・同時再建手術を受けました。あのときから密かに感じていた嫌な予感は見事に的中。昨年八月の定期検査で反対側にまったく同様の癌が見つかり、五年前を再現するかのように、同じ病院で同じ執刀医により手術を受けることになりました。

乳癌にはさまざまなタイプがあり、進行度（〇期～Ⅳ期と表す）や病理検査によるがん細胞の悪性度などを組み合わせての診断と治療方針の選択肢は多岐に渡るので、一概に温存が望ましいとか、抗がん剤はしない方がよいなどとは言えません。

私の乳癌は二度とも、微小石灰化という乳腺の内側にミリ単位の石灰分に包まれたがん細胞が点在している状態で見つかったもので、上記の進行度でいうと、０期以前の「超早期」。がん細胞が乳腺から外に出ない「非浸潤癌」というもの。腫瘍を形成するところまで至っていないわけで、どんなベテラン医師でも視触診で見つけることは不可能。熟練技術者によるマモグラフィ検診でのみ発見できるのです。四十代からのマモグラフィが一般に広く普及しているベルギーならではの発見と言えるのです。

それほど早期にも関わらず、治療が全摘出という、女性としては一番悲しいものになるのは、組織診で徹底的に病理検査したがん細胞の悪性度が高く、これを年齢などを加えたヴァン・ナイス法という尺度に照らし合わせると「全摘出」が最善と判断されるため。

全摘出で、術後に放射線治療も抗がん剤治療も不要と判断される場合、ここでは同時再建が推奨され、同じ手術の中で乳腺外科チームと形成外科チームが入れ替わって行われることになります。その後、通院での乳頭・乳りんの再建はもちろん、腕の機能回復、リンパ浮腫予防、手術の痕跡を目立たなくするマッサージを行うキネジセラピスト《運動療法士、ＰＴ》のセラピーも含め、すべて健康保険の対象となります。

ピンクリボン（注１）によれば、日本人の乳癌罹患率は二〇人に一人、アメリカ人では八人に一人。私の執刀医によればヨーロッパでは約一〇人に一人。日本人がまだずっと低いのは、動物性脂肪が少なく、大豆などの植物性蛋白質を多くとる食生活が良いとされてきました。しかし、戦後二桁経済成長後の世代では食事や生活様式は欧米のそれに似通ってきています。
一方、欧米では、乳癌による死亡率は近年著しく減少しているというのに、日本では罹患率も死亡数も増え続けています。五十歳以下の罹患率が急増する中、進行してからの発見が多いためです。

私は日本とベルギーの両方の患者グループに加わっていますが、違いはひしひしと実感されます。日本の方では、若い仲間が毎日のように命を落としています。ベルギーの方でも訃報は日常的ではありますが、ほとんどが高齢者で乳癌以外の原因によるのです。
この違いには二つの要因が考えられると思います。

一つには、早期発見のための検査インフラの未熟さです。
たとえば、私のような微小石灰化の超早期がんの発見は、マモグラフィーの他、エコグラフィー、MRI、マンモトームやその他の検査が、手軽にすばやく低コストで受けられることが条件となります。ベルギーでは、理由がなくても、女性であれば定期的に婦人科検診を受けます。四十台になればマモグラフィを薦められ、巷のレントゲンクリニックや病院で翌週にも予約をとることができます。異常が認められればその場でエコグラフィー、さらに生検いう場合すらあります。

もう一つには温情や主観に頼った治療法選択に負うところが大きいのではないかと考えずにはいられません。これについては次回に述べます。

（注）ピンクリボンは、乳癌の撲滅、検診の早期受診を啓蒙・推進するために行われる世界規模のキャンペーン、もしくはそのシンボル。
http://pinkribbon.yahoo.co.jp/about/index.html


敬愛する外科医Ｈｅｒｔｅｎｓ氏とともに。
どんなに多忙でも患者と面した瞬間から「何でも聞きたいことはすべて聞いてください」と落ち着いた低姿勢を崩さない。



（婦人通信2009年2月号掲載）

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乳癌患者の目線から

ベルギーは国民の九〇㌫以上がカトリック教徒という一見保守的な国です。それでいて、とても現実的でリベラル、先進的であるというパラドクスは医薬・医療面でも感じられます。
ベルギーでは北米や日本の当局が、諸々の理由で認可を遅らせているような先端医療や医薬が比較的早くに実用化されます。私の知る範囲では、不妊治療に必要な要件やシステムの整備、視力矯正手術の実用化、新しい抗ヒスタミン剤、抗癲癇剤、抗生物質、抗がん剤の認可、妊娠中絶の合法化、臓器移植や安楽死のための法整備などで、国内産業の保護やナショナリズム等の圧力よりも、患者個人の尊厳とQOL（命の質）向上のために、その時点で最善の人類の知見が反映されていると感じます。

具体的な例として私の乳癌治療の体験を書いてみましょう。
四〇歳からのマモグラム検診は非常に普及しており、電話一本で近所のレントゲン・クリニックでも病院でもすぐに受けることができます。婦人科による視触診という方法は全くとられていません。

マモグラムにより何らかの異常が認められれば、すぐに針生検等へと進み、その結果が癌と出れば、自分のジェネラリストか婦人科医から連絡があり、専門医を紹介してもらうか、あるいはインターネットや知人から自力で見つけた専門医に直接アポイントをとることができます。検査結果は希望すれば本人もコピーをもらえるので、セカンドオピニオンをとるのは簡単で、ごく普通のことです。

私の場合は、一週間以内に、二人の専門医の判断を仰ぎ、その結果、ベルギーでも五本の指に入る名医に命を託すことにし、ましたが、そんな名医でさえ、一週間～一〇日の間に入院・手術の予定を組むことができたのは驚きでした。個室の差額ベッド料は少額で入院保険（後述）でカバーされるので、迷わず個室をとり、人がもっとも惨めに感じる闘病生活を快適に過ごせました。ちなみに、個室でない場合でも、ここでは最大二人部屋です。一昨年亡くなった日本の従兄弟が、癌末期の痛みをカーテンだけで仕切られた六人部屋の隅で耐えていた姿が忘れられません。

私の乳癌は、腫瘍すら形成していない非常に初期の非浸潤癌でしたが、乳腺に沿って癌細胞が拡散していたため、全摘出を勧められました。ベルギーでは、全摘の場合の同時再建（乳房+乳頭）は治療の一環として保険が適用され、医師は精神的な早期回復のためにも同時再建を奨励します。心無い医師に「命が助かれば、おっぱい位なくたっていいでしょう！」と言われて傷ついている日本の乳癌仲間の話に心が痛みます。

入院中は、希望すれば、自分の信じる宗教関係者、専門のサイコロジスト、乳癌サポートグループも紹介してくれました。病院内では、手術着にリュックサック姿の私の敬愛する「名医」は、診察や手術の合間を縫って、一人で何度も病室に私を訪ね、時には無駄話までして励ましてくれました。

ベルギーには、日本同様に全員加入の健康保険があり、私達家族はこれに加えて民間の入院保険に加入しているので、四人で年一〇万円ほどかかっています。しかし、乳房・乳頭再建を含む二度の手術とのべ一五日の入院（個室）はほぼ全額保険でカバーされましたし、執刀医へお礼を包むというような風習はこの国にはないので、お金の心配は全くせずにすみました。
病院は至って質素で、実質的。部屋にはエアコンすらないのですが、病人の尊厳を大事にしてくれていることをありがたく感じながら闘病生活を送ることができました。

（婦人通信2008年7月号掲載）


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